Qu’est-ce que l’Hallux valgus (Oignon – Orteil)

L’hallux valgus, encore appelé « oignon », est une affection particulièrement fréquente. Elle se traduit par une déviation du gros orteil. Initialement le pied ne présente qu’une « bosse ou exostose » au niveau de la base du gros orteil qui correspond en fait à la saillie de la tête du métatarsien. Cette proéminence augmentant devient inflammatoire et douloureuse puis le gros orteil se déforme en deviant vers le deuxième orteil. En plus des douleurs, l’hallux valgus gêne donc la marche et le port des chaussures. Parfois l’hallux valgus est associé à un hallux rigidus ou arthrose métatarso phalangienne. Pour obtenir un résultat optimal, il faudra traiter l’hallux rigidus et l’hallux valgus.

Causes de l’hallux valgus

Les causes sont multiples :
1) Cette affection touche le sexe féminin dans plus de 90 % des cas, le plus souvent vers l’âge de 50 ans, âge où l’imprégnation hormonale change du fait de la ménopause : ceci entraînerait une hyperlaxité favorisant la déformation du gros orteil.
2) Dans 30 % des cas, on retrouve un facteur familial.
3) L’excès pondéral favorise également la formation de l’hallux valgus.
4) Le morphotype du pied est un élément primordial pouvant expliquer la déformation du gros orteil 
En effet, dans 75 % des cas, l’hallux valgus est associé à un morphotype égyptien correspondant au cas où le gros orteil est plus long que le deuxième orteil. Avec cette morphologie, le gros orteil est trop long pour pouvoir se positionner normalement dans la chaussure, notamment lorsqu’elle présente un bout pointu : il est ainsi contraint de se déformer en prenant en largeur la place qu’il ne peut prendre en longueur, d’où la déformation en hallux valgus.  A l’inverse, le pied carré (gros orteil de même longueur que le 2ème orteil) et le pied grec (gros orteil plus court que le 2ème orteil) sont beaucoup moins générateurs d’hallux valgus. Du reste, l’un des objectifs de la chirurgie sera d’obtenir l’un de ses deux morphotypes lorsque le morphotype pré-opératoire est égyptien. Ainsi, on supprime par l’acte opératoire une cause de récidive.
-L’hyperlaxité n’est pas la seule cause de la prédominance féminine de l’hallux valgus, puisque l’on retrouve également le port de chaussures à bouts pointus et/ou à hauts talons.
5) Le pied plat valgus favorise l’Hallux valgus – En traitant le pied plat valgus, par le port de semelles, le risque d’Hallux valgus est réduit.

Evolution spontanée de l’hallux valgus

L’hallux valgus évolue toujours spontanément vers l’auto-aggravation, s’accompagnant de douleurs à la marche et au chaussage, qui vont grandissantes, associées parfois à une sensation d’engourdissement du gros orteil. Au début de l’évolution, la déformation du gros orteil est isolée : le principal motif de consultation reste les douleurs siégeant en regard de l’exostose, où l’on trouve le plus souvent une bursite inflammatoire pouvant s’ulcérer et aboutir à une infection. A la déformation classique, peut s’ajouter un trouble de rotation : l’orteil tourne sur lui même, si bien que l’ongle ne regard plus vers le zénith.
La déformation continue à évoluer pour son propre compte, si bien que l’hallux valgus finit par dévier latéralement les autres orteils. Ainsi apparaît tout d’abord le syndrome du 2ème rayon, correspondant à l’apparition d’une griffe sur le 2ème orteil poussé par le gros orteil qui prend sa place. Cette déformation initialement limitée au 2ème orteil s’étend progressivement à l’ensemble de l’avant-pied. Les orteils latéraux rétractés sous forme de griffes vont rentrer en conflit avec la chaussure d’où l’apparition de cors dorsaux douloureux. Parallèlement, sous l’effet de la griffe, l’articulation métatarso-phalangienne va se sub-luxer voir se luxer, donnant lieu à l’apparition de métatarsalgies (douleurs à l’appui sur la tête métatarsienne). Il est toujours préférable de corriger les déformations lorsqu’elles sont limitées au gros orteil, ce qui permet de :
1) Simplifier le geste opératoire
2) Simplifier les suites opératoires
3) Diminuer le taux de récidive.

Les motifs de consultation de l’hallux valgus

La consultation est le plus souvent motivée par les douleurs en regard de l’exostose handicapant le chaussage et la marche. Par ailleurs, la consultation peut résulter des déformations engendrées par l’hallux valgus sur les orteils latéraux (orteils en griffe) : la symptomatologie douloureuse peut se révéler prédominante sur ces orteils en griffe (cors dorsaux et métatarsalgies). Dans ce cas de figure, il faudra toujours expliquer au patient que la cure chirurgicale des orteils en griffe ne peut se faire sans celle de la cause, à savoir l’hallux valgus ; ceci afin d’éviter toute récidive rapide des orteils en griffe. Enfin, la demande esthétique est de plus en plus forte, notamment chez les jeunes femmes. Lorsque la demande est purement esthétique, la chirurgie ne doit pas être pratiquée.

Comment traiter l’hallux valgus ?

Un chaussage adapté constitue un premier traitement, à savoir le port de chaussures souples, sans talons, ou mieux encore, lorsque le temps le permet, le port de chaussures ouvertes enlevant tout conflit avec l’exostose. Peut y être ajouté un traitement symptomatique de la douleur. Le recours à un podologue trouve sa place dans le traitement de l’hallux valgus, par la prescription d’orthoplasties qui se placent entre 1er et 2ème orteil, réduisant la déformation et diminuant ainsi la saillie de la 1ère tête métatarsienne. L’orthoplastie doit être réservée à un hallux valgus débutant, asymptomatique ou peu symptomatique, réductible (l’orthoplastie n’est d’aucune utilité sur une déformation fixée). Il faut bien préciser que ce type de traitement n’empêche pas l’évolution spontanée de l’hallux valgus vers l’auto-aggravation. L’orthoplastie n’est donc qu’un simple palliatif à la chirurgie, qui constitue le seul moyen de corriger les déformations. Lorsque l’hallux valgus est associé à des orteils en griffes se traduisant par des métatarsalgies, le port de semelles orthopédiques pourra être ajouté à l’orthoplastie, venant ainsi capitonner les têtes métartarsiennes et rendant l’appui asymptomatique.

Quels sont les objectifs du traitement chirurgical ?

Il aura pour but de réaxer le gros orteil permettant la restauration de son anatomie, et par conséquent de sa fonction, ceci en conservant intacte l’articulation métatarsophalangienne, à la différence de nombreuses techniques chirurgicales aujourd’hui abandonnées (ou qui devraient l’être), qui ont donné à la chirurgie de l’hallux valgus une mauvaise réputation de récidive et de métatarsalgies iatrogènes. Il existe aujourd’hui une technique chirurgicale fiable mise au point à la fin des années 90 : elle repose notamment sur la réalisation d’ostéotomies dans le 1er métatarsien et la 1ère phalange. Pour réduire la déformation du gros orteil, il va falloir réduire l’écart excessif entre le 1er et le 2ème métatarsien (réduction du métatarsus varus). Pour cela, on réalise une ostéotomie de Scarf permettant la translation du 1er métatarsien vers le 2ème métatarsien.

Le deuxième geste osseux sera réalisé dans la 1ère phalange par une ostéotomie, permettant de réaliser trois objectifs :
– une réduction du valgus phalangien (= déviation en dehors de la 1ère phalange) par la découpe d’un segment d’os en forme de coin
– un raccourcissement de la 1ère phalange permettant dans le cas d’un pied égyptien, qui pourrait être source de récidive post-opératoire en cas de non correction, de le transformer en pied carré ou grec.
– une correction d’un éventuel trouble de rotation dans le gros orteil, afin d’obtenir en post-opératoire un ongle regardant vers le zénith.
Ce traitement chirurgical pour être couronné de succès, ne doit pas être dissocié d’un protocole post opératoire rigoureux, aussi bien pour la reprise de l’appui que pour les traitements de l’œdème et de la douleur.

Quand est-il nécessaire de se faire opérer ?

La douleur, mais surtout le degré de cette douleur, doit rester le maître-mot pour poser une indication opératoire. Toutefois, contrairement aux idées reçues, il ne faut pas hésiter à proposer l’intervention de manière précoce :
en effet, il est préférable d’intervenir chirurgicalement sur un Hallux Valgus isolé plutôt qu’un Hallux Valgus évolué ayant engendré des déformations sur les orteils latéraux (ex : apparition d’orteils en griffe). Cette attitude chirurgicale se justifie d’autant plus par l’important progrès des techniques opératoires, en particulier la chirurgie mini-invasive, qui minimise les suites opératoires et favorise une récupération fonctionnelle rapide.

Les opérations pour soigner l’hallux valgus

En cas d’échec des ces mesures (chaussures adaptées, semelles, anti-douleurs…), il faut s’orienter vers la chirurgie. Seule la chirurgie peut corriger la déformation et ainsi supprimer la douleur. Plusieurs techniques sont disponibles. Le choix de la technique est fait en concertation entre le chirurgien et le patient. On dispose ainsi des techniques percutanées (c’est à dire par plusieurs incisions de quelques millimètres) et des techniques mini-invasives (incision de 2 cm) le plus souvent l’intervention mixera les 2 techniques. Toutes ces procédures se font sous anesthésie locorégionale (où seul le pied est endormi). Une sédation pourra être associé pour le confort du patient. Ces interventions se font dans le cadre d’une hospitalisation ambulatoire (sortie le jour même de l’opération).

Chirurgie mini-invasive et percutanée… Les nouvelles chirurgies de l’hallux valgus

Les nouvelles chirurgies mini invasive et percutanée, qui se différencient de l’opération chirurgicale classique à ciel ouvert, c’est-à-dire avec un champ opératoire étendu, ne sont pas des techniques aisées à réaliser.

La chirurgie percutanée

La chirurgie percutanée, technique récente, a été introduite en Europe depuis une quinzaine d’années seulement. C’est une révolution technologique mais ce n’est toutefois qu’un outil que le chirurgien a à sa disposition et qui doit être utilisé en fonction de l’indication, elle ne doit donc pas être systématique et exclusive pour toute chirurgie de l’hallux valgus. Cette chirurgie est réalisée à travers la peau, à l’aide d’un mini-bistouri et de fraises motorisées. Le champ opératoire étant par définition extrêmement petit, il n’est pas possible pour le chirurgien de voir à l’œil nu le déroulement de la procédure. En revanche, pendant l’intervention, chaque geste peut être contrôlé :

Par fluoroscopie (amplificateur de brillance)

Appareil moderne mobile de radiologie à rayons X donc facteur d’irradiation pour le patient mais surtout pour le chirurgien aux gestes répétitifs. Cette visualisation ne peut s’adresser qu’aux éléments radio-opaques : les os. Les autres éléments nerveux, tendineux, musculaires ne sont pas visualisés. Cet appareil de radioscopie est protégé et stérile, et peut être utilisé en salle opératoire. De plus, les nouveaux appareils petits, protégés, mobiles délivrent moins de radiation ce qui présente évidemment un intérêt pour le patient mais également pour le chirurgien.

Toutefois, la fluoroscopie est souvent utilisée comme un simple moyen de contrôle par le chirurgien expérimenté qui, de part son habitude à travailler ainsi, utilise ses outils comme un prolongement de la main et « ressent » les zones travaillées sans avoir besoin de les voir.

Cette absence de contrôle visuel autre que par la fluoroscopie fait de la chirurgie percutanée une technique de pratique difficile nécessitant une longue courbe d’apprentissage, et donc réservé aux seuls chirurgiens du pied.

L’un des principaux avantages de la chirurgie percutanée est sa possibilité d’être réalisée en ambulatoire tout comme la chirurgie mini-invasive. C’est évidemment une réduction importante des coûts, puisqu’elle évite une hospitalisation.

La chirurgie mini-invasive

On appelle mini-invasif les procédés chirurgicaux qui permettent de réaliser une incision minime (environ de 2 cm), tout en appliquant parfois des techniques utilisées en chirurgie classique. C’est en quelque sorte le mariage de la chirurgie classique et percutanée.

Elle comprend une incision très réduite, de l’ordre de 2 cm, puis la réalisation de plusieurs entrées percutanées. La réalisation d’une ostéotomie en mini-chevron, par exemple, est une technique très récente développée en chirurgie mini-invasive, combinant des techniques déjà utilisées en chirurgie classique et d’autres développées plus récemment en percutanée.

Les avantages de la chirurgie mini-invasive et percutanée pour l’hallux valgus

La chirurgie mini-invasive et percutanée, technique récente, a été introduite en Europe depuis une quinzaine d’années seulement. C’est une révolution technologique mais ce n’est toutefois qu’un outil que le chirurgien a à sa disposition et qui doit être utilisé en fonction de l’indication, elle ne doit donc pas être systématique et exclusive pour toute chirurgie de l’hallux valgus. Cette chirurgie est réalisée à travers la peau, à l’aide d’un mini-bistouri et de fraises motorisées.

L’agressivité du geste est réduite :
– Suites opératoires plus rapide
– Oedème et douleurs diminués
– Reprise immédiate de l’appui
– Prise en charge en ambulatoire